Методично указание

за практическо приложение на програмата за борба със сърдечно–съдовите заболявания у децата
  1. Въведение

    Атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания, които включват коронарната съдова болест, мозъчносъдовата болест и заболяванията на периферните артерии, продължават да бъдат водеща причина за смъртността и заболеваемостта на населението в Европейската общност и Северна Америка. Приблизително 41 % от общата смъртност в Европа се обуславя от сърдечносъдовите заболявания. В България според данни на НСИ от 2002 г. честотата на смъртността от сърдечносъдови заболявания достига 1%, което е равно на 75 % от общата смъртност или около два пъти повече в сравнение с европейската. Тези епидемиологични данни дават основание през февруари 2004 г да бъде създаден Европейски консенсус „Промоция на сърдечното здраве“.

    Атеросклерозата е хронично и системно заболяване, засягащо артериите във вид на отлагане на липиди в ендотела и последващо развитие на съединителна тъкан и калцификати. Клинично значимите, водещи до стесняване лумена на кръвоносните съдове и поява на болестни оплаквания атеросклеротични лезии са фиброзната и комплицирана плака. Съществуват предположения, че те се развиват на базата на ранни атеросклеротични лезии, от които най-значими са мастните петна. Единственият момент за реално профилактиране на атеросклеротичия процес е стадият на мастните петна, тъй като само в тази лезия мастните капки могат да бъдат напълно метаболизирани и ендотелната цялост да бъде възстановена. Според мащабни биоморфологични и патоморфологични проучвания от миналия век 70% от децата до 15-годишна възраст имат аортна липидоза и едва след 20-годишна възраст се появява коронарната липидоза. Във втората половина на миналия ХХ век атеросклеротичния процес в детска възраст акцелерира, като вече 70 % от децата до 15-годишна възраст имат не само аортна, но и коронарна липидоза, а на 20-годишна възраст се появяват и първите коронарни фиброзни плаки. Тези данни позволяват да се приеме, че децата са „поколението-мишена за атеросклеротичната атака“ и профилактиката на атеросклерозата трябва да започва от детската възраст.

    Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Diseases Prevention in Clinical Practice /2/ определя факторите, свързани с развитието на сърдечносъдови заболявания и ги разделя на три групи:

    1. Стил на живот:
      • хранителен режим
      • тютюнопушене
      • двигателна активност
    2. Биохимични и физиологични характеристики
      • артериално налягане
      • общ холестерол
      • холестерол на ЛПВП
      • триглицериди
      • гликемия/захарен диабет
      • свръхтегло/затлъстяване
      • тромбогенни фактори
      • маркери на хронично възпаление
    3. Личностна характеристика
      • възраст
      • пол
      • фамилна обремененост за сърдечносъдови заболявания
      • генетични маркери

    Споменатите рискови фактори са характерни и за нашето население. Една трета от българите страдат от наднормено тегло, една пета – от повишено кръвно налягане,а за разпространението на тютюнопушенето и обездвижването се съобщават драматични стойности. Този „стил на живот“ се предава, екстраполира и върху детското население на нашата страна. При 70 % от българчетата се установява наличие на един рисков фактор, а при 17%—съчетание от три рискови фактора. Най-разпространен рисков фактор е намалената двигателна активност—в около половината от децата. Втори по честота е наднорменото тегло—в около една трета от тях. Трети и четвърти по честота рискови фактори са съответно тютюнопушенето в 7% и артериалната хипертония—в 4-6%.

    Данните от проведените проучвания позволяват да бъдат обосновани следните изводи:

    • разпространението на предикторите на развитието на ранен атеросклеротичен процес в детско-юношеската популация в България е значимо
    • сравнителните епидемиологични проучвания показват тенднеция за акцелерация на този процес
    • рисковите фактори могат да бъдат идентифицирани и модифицирани, т.е. установени и променени

      Осъществяването на тази задача е един от приоритетите на българското медицинско съсловие.

  2. Указания за промоция на сърдечното здраве при всички деца и юноши
    1. Хранителен режим
      • оценяване на диетата при всяко посещение при лекаря
      • поддържане на необходимите мероприятия за запазване на здравословно телесно тегло и препоръчване на отслабване при необходимост
      • съветване за консумация на зеленчуци,плодове, зърнени храни, млечни и рибни продукти, нетлъсто месо
      • употребата на мазнини не се ограничава до 2-годишна възраст, а след 2-годишна възраст се ограничават наситените мазнини до 10% от дневните калории, холестерола до 300 мг дневно и трансмастните киселини
      • ограничаване на готварската сол до 6 грама дневно
      • ограничаване на захарните продукти до 3 прием на ден
      • ограничаване на подсладените със захар разхладителни напитки
    2. Тютюнопушене
      • поставяне на въпроса за тютюнопушене от родителите при всяко посещение при лекаря
      • поставяне на въпроса за тютюнопушене от детето над 10-годишна възраст
      • провеждане на убеждаваща информация срещу започване на тютюнопушенето
      • съветване за избягване на пасивно тютюнопушене в дома и с приятели
    3. Двигателна активност
      • оценяване на двигателната активност при всяко посещение при лекаря
      • съветване за провеждане на умерена двигателна активност поне 1 час дневно
      • двигателната активност трябва да носи радост на детето
      • за юношите статическите тренировки от 10-15 упражнения с умерен интензитет трябва да се комбинират с аеробна активност
      • заседналият начин на живот трябва да се отраничава до степен на гледане на телевизия или компютърни занимаия до 2 часа дневно
  3. Програма за обучение в здравословен начин на живот при всички ученици на възраст 12-15 години в така нареченото „Училище за здраве“
    1. Цели
      1. Възпитание и вграждане на здравословен начин на живот
        • възпитание на правилен хранителен режим
        • възпитание за необходимост от двигателна активност
        • запознаване с рисковите фактори за развитие на сърдечносъдови заболявания
      2. Практическо приложение на придобитите знания за здравословен начин на живот
      3. Оценка на придобитите знания
    2. Условия на базата за провеждане на програмата „Училище за здраве“ с наличие на:
      • фитнес зала
      • закрит или открит басейн
      • зала за конференции и беседи
      • възможност за контролиране на хранителния режим
      • добри хигиенно-битови условия
    3. Основни принципи за вграждане в стила на живот
      • правилен дневен режим
      • правилен диетичен режим
      • увеличаване на двигателната активност
      • намаляване на телесната маса
      • положителни емоции
      • благоприятно влияние на климатични фактори
    4. Продължителност—7 дни
    5. Дневен режим
      • занятия във фитнес зала—20 мин
      • плуване—20 мин
      • разходка или планински маршрут—1-2 ч сутрин или следобед
      • беседи за здравословен стил на живот и рискови фактори за развитие на сърдечносъдови заболявания—10 мин
      • свободни игри—2 ч
      • нощен сън—8 ч, следобедна почивка—1 ч
    6. Отговорен състав
      • Министерството на образованието и науката с оглед регламетирането и въвеждането на програмата в училищната програма
      • Министерството на здравеопазването с оглед създаването на обучените екипи
      • Обучени екипи от лекар, медсестра, учител по физкултура или физиотерапевт, възпитател или учител
  4. Указания за идентифициране /откриване/ на деца с висок риск на развитие на атеросклеротични сърдечносъдови заболявания в по-късната възраст, които подлежат на специализирано наблюдение
    1. Фамилна обремененост
      • анамнеза за наличие на затлъстяване, артериална хипертония, дизлипидемии, захарен диабет, инсулт, инфаркт при родители, баби и дядовци, лели и чичовци
      • определяне на теглото, ръста и индекса на телесна маса при всяко посещение при лекар
      • артериално налягане—измерване при всяка визита у деца над 3-годишна възраст
      • въпроси за хранителния режим и физическата активност при всяка визита
      • тютюнопушене—задаване на въпроси след 10-годишна възраст
    2. Артериално налягане
      • умение за измерване на артериално налягане вдетска възраст с употреба на подходящи по размер детски маншети
      • правилно интерпретиране на артериалното налягане според възрастта, теглото и ръста, като нормалните стойности са под 90-ия персантил до 13-годишна възраст и под 120/80 мм след това
    3. Телесно тегло
      • телесното тегло трябва да се интерпретира според индекса на телесната маса, като нормата е до 85-ия персантил, свръхтеглото е между 85-95-иа персантил, а затлъстяването е над 95-ия персантил
      • 95-ия персантил може да бъде изчислен приблизително по формулата: години + 13 за момчета и години + 14 за момичета над 9-годишна възраст
    4. Дислипидемия
      • скрининг на липиди на гладно при деца над 2-годишна възраст с фамилна обремененост за дислипидемии и ранни сърдечносъдови заболявания
      • скрининг на липиди нагладно при деца с неизвестна или необременена за сърдечносъдови заболявания фамилна анамнеза, но с наличие на други рискови фактори като артериална хипертония, затлъстяване
  5. Литературна справка
    1. Ювенилна хипертония, Ст. Коларов, Д. Белова, Мед. И физ., С , 1985
    2. Third Joint Task Force, Eur. J. Cardiovascular Prevention, 2003, 10 /suppl.1/, S1-S78
    3. American Heart Association Guidelines, Circ., 2003, 107

Програмата за борба със сърдечно-съдовите заболявания у децата и Методичните указания са разработени от екип под ръководството на професор д-р Румяна РАХНЕВА, д-р Вероника ПЕТРОВА и д-р Наталия ЕВТИМОВА–СОТИРОВА. Рецензирани са от академик Чудомир НАЧЕВ